Scleroza Multiplă – Paradigme Actuale în Patofiziologie, Diagnostic și Management Terapeutic

1. Introducere: O Schimbare de Paradigmă în Înțelegerea Sclerozei Multiple

Scleroza Multiplă (SM) reprezintă cea mai frecventă afecțiune neurologică invalidantă de cauză non-traumatică în rândul adulților tineri, constituind o provocare majoră de sănătate publică și clinică la nivel global. Caracterizată tradițional ca o boală demielinizantă autoimună a Sistemului Nervos Central (SNC), înțelegerea științifică a SM a suferit o transformare radicală în ultimii ani, culminând cu revizuirile majore ale criteriilor de diagnostic și strategiilor terapeutice din perioada 2024-2025.

Cercetările recente au demontat viziunea clasică a sclerozei multiple ca fiind o afecțiune exclusiv a „substanței albe”, evidențiind o patologie complexă care implică substanța cenușie, inflamația meningeală și o componentă neurodegenerativă care începe încă din stadiile prodromale, cu mult înainte de prima manifestare clinică evidentă. Conceptul de „Smoldering MS” (Scleroză Multiplă mocnită) a devenit central în discursul științific, descriind o inflamație cronică compartimentalizată în spatele barierei hematoencefalice intacte, responsabilă pentru acumularea progresivă a dizabilității independent de activitatea recăderilor (PIRA – Progression Independent of Relapse Activity).

În acest context, anul 2024 a marcat un punct de inflexiune prin publicarea noilor Criterii McDonald revizuite, care integrează progresele tehnologice în imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și biomarkerii fluidici, permițând un diagnostic mai rapid și mai specific. Această evoluție subliniază necesitatea unei abordări terapeutice proactive, bazată pe principiul „Hit Hard and Early” (Tratează agresiv și timpuriu), pentru a preveni epuizarea rezervei neurologice și a modifica traiectoria pe termen lung a bolii.

2. Etiologie și Factori de Risc: Interacțiunea Gene-Mediu

Etiologia sclerozei multiple rămâne multifactorială, rezultând dintr-o coliziune complexă între susceptibilitatea genetică și expunerea la factori de mediu specifici. Deși nu este o boală ereditară în sens mendelian, riscul familial este semnificativ, iar studiile recente au rafinat harta riscului genetic și ambiental.

2.1 Virusul Epstein-Barr (EBV): Condiția Sine Qua Non

Cea mai semnificativă descoperire epidemiologică recentă, confirmată și consolidată prin studiile din 2024, este rolul virusului Epstein-Barr (EBV) ca factor cauzal necesar pentru dezvoltarea scleroza multiplă. Datele indică o asociere epidemiologică extrem de puternică: riscul de a dezvolta Scleroză Multiplă crește de aproximativ 32 de ori după infecția cu EBV, o magnitudine a riscului comparabilă cu cea dintre fumat și cancerul pulmonar.

Mecanismul propus este cel al mimetismului molecular. Cercetările au identificat că anticorpii produși împotriva antigenului nuclear EBV-1 (EBNA-1) reacționează încrucișat cu o proteină a SNC numită GlialCAM (Glial Cell Adhesion Molecule). Această reacție încrucișată declanșează atacul autoimun inițial asupra tecii de mielină. Deși infecția cu EBV este omniprezentă (peste 95% din populația adultă), doar o minoritate dezvoltă Scleroză Multiplă, ceea ce sugerează că EBV este necesar, dar nu suficient, fiind nevoie de o „lovitură” imunologică suplimentară pe un fond genetic permisiv (în special alela HLA-DRB1*15:01).

2.2 Susceptibilitatea Genetică

Genetica sclerozei multiple este dominată de complexul major de histocompatibilitate (MHC). Alela HLA-DRB115:01 este cel mai puternic factor de risc genetic, crescând probabilitatea de boală de aproximativ trei ori. În contrast, alela HLA-A02 pare să confere un efect protector. În afara regiunii HLA, studiile de asocieri la nivelul întregului genom (GWAS) au identificat peste 200 de variante genetice non-HLA, fiecare având un efect modest, dar cumulativ.

Interesant este că cercetările din 2024 au început să disocieze genetica susceptibilității (cine face boala) de genetica severității (cum evoluează boala). Variante genetice specifice, cum ar fi rs10191329 (asociat cu atrofia cerebrală accelerată), și loci noi care influențează răspunsul celulelor gliale la inflamație, sunt acum investigați ca predictori ai progresiei rapide.

2.3 Vitamina D și Gradientul Latitudinal

Deficitul de vitamina D rămâne un factor de risc consacrat, explicând parțial gradientul nord-sud al prevalenței SM. Vitamina D funcționează ca un imunomodulator potent, inhibând proliferarea celulelor T pro-inflamatorii și promovând celulele T reglatorii. Nivelurile scăzute în copilărie și adolescență, corelate cu expunerea redusă la radiații UVB, sunt predictori puternici ai riscului de scleroza multipla la vârsta adultă. Studiile actuale investighează dacă suplimentarea agresivă cu vitamina D poate modifica activitatea bolii, deși rezultatele terapeutice sunt mixte comparativ cu efectul preventiv.   

2.4 Stilul de Viață: Fumatul și Obezitatea

Factorii modificabili joacă un rol crucial nu doar în riscul de apariție, ci și în progresia bolii:

• Fumatul: Este asociat cu un risc crescut de a dezvolta scleroză multiplă și, mai important, cu o progresie mai rapidă către formele secundar progresive și o atrofie cerebrală accentuată. Fumul de țigară induce o iritație pulmonară cronică care poate activa celulele imune autoreactive, facilitând trecerea lor în circulație și ulterior în SNC.   
• Obezitatea în adolescență: Dublează riscul de scleroză multiplă, probabil printr-o stare inflamatorie cronică de grad jos indusă de adipokine (leptina, citokine pro-inflamatorii) și o reducere a biodisponibilității vitaminei D.

3. Prodromul Sclerozei Multiple: Faza Pre-Clinică

Unul dintre cele mai fascinante domenii de cercetare actuală este identificarea „prodromului” SM – o perioadă de 5 până la 15 ani care precede debutul clinic clasic (primul eveniment demielinizant). Recunoașterea acestui stadiu ar putea revoluționa medicina preventivă în neurologie.

Analizele retrospective extinse ale bazelor de date medicale au relevat că persoanele care ulterior primesc diagnosticul de scleroză multiplă prezintă un model distinct de utilizare a serviciilor de sănătate cu mult timp înainte de diagnostic.

Tabel 1: Caracteristicile Prodromului Sclerozei Multiple

Aceste date sugerează că procesele patologice ale sclerozei multiple (inflamația, neurodegenerarea) încep cu mult înainte ca „vârful aisbergului” (nevrita optică sau mielita) să devină vizibil clinic. Provocarea actuală constă în dezvoltarea unor algoritmi de risc care să integreze aceste semne nespecifice cu date genetice și biomarkeri pentru a identifica indivizii la risc ridicat.

4. Patofiziologie Detaliată: De la Inflamație la Neurodegenerare

Scleroza Multiplă este o boală dinamică, caracterizată prin coexistența a două procese patologice distincte, dar interconectate: inflamația focală acută și inflamația difuză cronică.

4.1 Inflamația Periferică și Recăderile

În stadiile inițiale (SMRR), patologia este dominată de infiltrarea celulelor imune din periferie în SNC prin bariera hematoencefalică (BHE) compromisă. Celulele T autoreactive (în special Th1 și Th17), activate în periferie (posibil prin mimetism molecular cu EBV), recunosc mielina ca „non-self”. Ele secretă citokine pro-inflamatorii care recrutează celule B, macrofage și microglie, ducând la distrugerea tecii de mielină (demielinizare) și transecția axonală acută. Clinic, acest proces se traduce prin „puseu” sau recădere.

4.2 „Smoldering MS” și Inflamația Compartimentalizată

Pe măsură ce boala evoluează, sau chiar de la început în formele primar progresive, inflamația devine „prinsă” în spatele BHE, care se repară parțial. Aceasta este faza de „Smoldering MS” (SM mocnită). Foliculii limfoizi ectopici se formează în meninge, menținând un mediu citotoxic cronic.

Un element cheie al acestei faze este activarea microgliei și a macrofagelor la marginile leziunilor cronice. Aceste celule formează un „inel de foc” (iron rim), bogat în fier și radicali liberi, care extinde lent leziunea în țesutul sănătos adiacent („smoldering plaques”). Această expansiune lentă a leziunilor (Slowly Expanding Lesions – SELs) este substratul patologic al progresiei independente de recăderi (PIRA) și al atrofiei cerebrale.

4.3 Neurodegenerarea și Eșecul Remielinizării

Distrugerea mielinei lasă axonii vulnerabili la stresul metabolic și oxidativ. În lipsa suportului trofic oferit de oligodendrocite, axonii degenerează ireversibil. Deși creierul are o capacitate intrinsecă de remielinizare prin precursorii de oligodendrocite (OPC), acest proces eșuează adesea în scleroză multiplă cronică din cauza mediului inhibitor și a senescenței celulare. Strategiile terapeutice emergente (ex. metformin) vizează întinerirea acestor precursori pentru a promova repararea.

5. Diagnostic: Revoluția Criteriilor McDonald 2024

Anul 2024 a adus cea mai semnificativă revizuire a criteriilor de diagnostic McDonald din ultimul deceniu. Scopul principal al noilor criterii este de a permite un diagnostic de certitudine cât mai devreme posibil („Time is Brain”), menținând în același timp o specificitate înaltă pentru a evita erorile de diagnostic (confuzia cu migrena, vasculita sau bolile spectrului neuromielitei optice – NMOSD).

5.1 Modificări Fundamentale în Criteriile 2024

Noile criterii simplifică demonstrarea celor două cerințe fundamentale: Diseminarea în Spațiu (DIS) și Diseminarea în Timp (DIT), și integrează biomarkeri moderni.

A. Diseminarea în Spațiu (DIS): Nervul Optic ca a 5-a Regiune

Anterior, nervul optic nu era considerat o locație anatomică pentru DIS, deși nevrita optică este o manifestare clinică cardinală. Criteriile 2024 includ oficial nervul optic ca a 5-a regiune, alături de cele patru clasice (periventricular, juxtacortical/cortical, infratentorial, măduva spinării).

• Implicație: Pacienții cu nevrită optică la debut pot îndeplini criteriile DIS mai ușor dacă au leziuni și în alte zone, chiar dacă sunt asimptomatice. Afectarea nervului optic poate fi demonstrată prin RMN, OCT (Tomografie în Coerență Optică) sau VEP (Potențiale Evocate Vizuale).

B. Eliminarea Obligativității Diseminării în Timp (DIT)

Aceasta este o schimbare majoră. Anterior, era necesar să se demonstreze că leziunile au apărut în momente diferite. Criteriile 2024 permit diagnosticul de scleroză multiplă fără DIT, dacă pacientul prezintă leziuni tipice în cel puțin 4 din cele 5 regiuni anatomice menționate (inclusiv nervul optic).

• Implicație: Permite diagnosticul rapid la pacienții care se prezintă cu o încărcătură lezională mare la primul RMN, eliminând necesitatea așteptării unui al doilea RMN sau a unei noi recăderi.

C. Biomarkeri Lichizi: kFLC și OCB

Benzile Oligoclonale (OCB) din LCR au fost mult timp standardul pentru demonstrarea inflamației intratecale. Criteriile 2024 echivalează formal Lanțurile Ușoare Kappa Libere (Kappa Free Light Chains – kFLC) cu OCB-urile.

• Avantaj: Testarea kFLC este automată, cantitativă, mai rapidă și mai puțin predispusă la erori de interpretare subiectivă decât electroforeza pentru OCB. Aceasta democratizează accesul la diagnostic de precizie.

D. Biomarkeri Imagistici de Specificitate: CVS și PRL

Pentru a crește siguranța diagnosticului, noile criterii introduc doi markeri RMN avansați:

1. Semnul Venei Centrale (Central Vein Sign – CVS): Leziunile de scleroză multiplă se formează tipic în jurul unei venule centrale. Vizualizarea acestei vene pe secvențele RMN de susceptibilitate (SWI/FLAIR*) diferențiază leziunile de scleroză multiplă de cele ischemice sau din migrenă. Regula „Select 6” (prezența a ≥6 leziuni cu venă centrală) este un indicator puternic de scleroză multiplă.
2. Leziunile cu Margine Paramagnetică (Paramagnetic Rim Lesions – PRL): Indică prezența macrofagelor încărcate cu fier la periferia leziunii (inflamație cronică activă). Prezența lor confirmă natura inflamatorie specifică sclerozei multiple și prezice o evoluție mai severă.

5.2 Sindromul Izolat Radiologic (RIS)

Criteriile 2024 recunosc formal RIS (prezența incidentală a leziunilor tipice SM la RMN, fără simptome clinice) ca parte a spectrului SM. Pacienții cu RIS pot fi acum diagnosticați cu SM dacă îndeplinesc criteriile de diseminare spațială și prezintă biomarkeri de activitate (ex. benzi oligoclonale sau leziuni evolutive pe RMN). Aceasta deschide ușa către tratamentul pre-simptomatic pentru a preveni prima manifestare clinică.

6. Fenotipuri Clinice și Manifestări

Deși paradigma „Scleroză multiplă ca o singură boală” (continuum biologic) este tot mai acceptată, clasificarea clinică rămâne utilă pentru ghidarea tratamentului și comunicarea cu pacientul.

6.1 Formele Clinice

1. Sindrom Clinic Izolat (CIS): Primul episod neurologic (ex. o nevrită optică sau o mielită transversală) care durează cel puțin 24 de ore. Dacă RMN-ul arată leziuni diseminate, CIS este reclasificat rapid ca SM conform noilor criterii.
2. Scleroză multiplă Recurent-Remisivă (SMRR): Cea mai comună formă la debut (85%). Caracterizată prin atacuri acute (pusee) de disfuncție neurologică, urmate de recuperare completă sau parțială. Între atacuri, boala pare stabilă clinic, deși leziunile subclinice pot continua să apară.
3. Scleroză multiplă Secundar Progresivă (SMSP): Reprezintă evoluția naturală a SMRR netratate. După 10-20 de ani, frecvența recăderilor scade, iar dizabilitatea începe să se acumuleze treptat și continuu, independent de pusee.
4. Scleroză multiplă Primar Progresivă (SMPP): Afectează 10-15% dintre pacienți. Se caracterizează prin agravarea continuă a funcției neurologice de la debut, fără recăderi distincte. Afectarea măduvei spinării este adesea predominantă, ducând la parapareză spastică progresivă.

6.2 Simptomatologia: „Boala cu o Mie de Fețe”

Manifestările sunt proteiforme, depinzând de localizarea leziunilor în SNC:

• Tulburări Vizuale: Nevrita optică (durere retrobulbară, scăderea vederii centrale, discromatopsie), diplopie (vedere dublă prin afectarea trunchiului cerebral), nistagmus.   
• Disfuncții Motorii: Slăbiciune musculară (pareze), spasticitate (rigiditate musculară dureroasă), crampe, hiperreflexie, semnul Babinski.
• Tulburări Senzitive: Parestezii (furnicături, amorțeli), disestezii (senzații anormale dureroase), semnul Lhermitte (senzație de șoc electric pe coloană la flexia gâtului), durere neuropată cronică.
• Disfuncții Cerebeloase: Ataxie (mers ebrios), tremor intențional, dismetrie, disartrie (vorbire sacadată).
• Disfuncții Autonome și Sfincteriene: Vezică neurogenă (urgență, incontinență sau retenție), constipație, disfuncție erectilă/sexuală.
• Simptome Invizibile:
  • Fatigabilitatea: Oboseală extremă, disproporționată față de efort, adesea agravată de căldură (fenomenul Uhthoff). Afectează până la 80% dintre pacienți.
  • Disfuncția Cognitivă: Încetinirea vitezei de procesare a informației, tulburări de memorie recentă și atenție („brain fog”).
  • Tulburări Afective: Depresie (prevalență de 50%), anxietate, labilitate emoțională.

7. Strategii Terapeutice Moderne: Era Eficacității Înalte

Managementul SM a intrat într-o nouă eră, definită de strategii proactive care vizează atingerea statusului NEDA (No Evidence of Disease Activity) – absența recăderilor, a progresiei dizabilității, a leziunilor RMN noi și, mai nou, a atrofiei cerebrale accelerate (NEDA-4).

Ghidurile actuale (ex. ABN 2024, ECTRIMS) recomandă părăsirea strategiei de „escaladare” (începerea cu medicamente modeste și schimbarea lor doar la eșec) în favoarea strategiei „Hit Hard and Early” (Tratament de înaltă eficacitate de la debut) pentru pacienții cu factori de prognostic nefavorabil. Dovezile arată că leziunile acumulate în primii ani sunt determinante pentru dizabilitatea pe termen lung.

7.1 Terapiile Modificatoare de Boală (DMT)

Tabelul de mai jos sintetizează principalele clase de DMT disponibile în 2025, mecanismele lor și indicațiile.

Tabel 2: Clasele de Terapii Modificatoare de Boală (DMT)

7.2 Tratamentul în Sarcină și Planificarea Familială

Ghidurile moderne încurajează femeile cu scleroză multiplă să nu amâne sarcina, dar planificarea este esențială.

• Interferonii și Glatiramer acetat sunt sigure pe toată durata sarcinii.
• Natalizumab poate fi continuat în formele severe (cu riscuri monitorizate).
• Anti-CD20 trebuie oprite înainte de concepție, dar oferă protecție reziduală în timpul sarcinii.
• Terapiile IRT (Cladribina, Alemtuzumab) permit sarcina după o perioadă de „wash-out”, oferind avantajul că pacienta nu necesită tratament activ în timpul sarcinii. 

7.3 Managementul Recăderilor (Puseelor)

Tratamentul standard pentru un puseu acut care afectează funcționalitatea constă în administrarea de Metilprednisolon intravenos în doze mari (3-5 zile), pentru a grăbi recuperarea și a reduce inflamația acută. Plasmafereza este o alternativă pentru cazurile severe care nu răspund la corticoterapie.

8. Management Simptomatic și Reabilitare

Calitatea vieții pacientului cu scleroză multiplă depinde în mare măsură de managementul eficient al simptomelor cronice. Abordarea trebuie să fie multidisciplinară.

• Spasticitate: Este tratată prin kinetoterapie (stretching zilnic) și farmacologic cu Baclofen, Tizanidină sau Gabapentină. Pentru spasticitatea focală se utilizează toxina botulinică. În cazuri refractare, pompele intratecale de Baclofen sau spray-urile pe bază de canabinoizi (Sativex) sunt opțiuni validate.   
• Oboseala (Fatigabilitatea): Necesită strategii de conservare a energiei („Teoria lingurițelor”) și excluderea cauzelor secundare (anemie, disfuncții tiroidiene, apnee în somn). Farmacologic, se pot utiliza amantadina sau modafinil (în funcție de reglementările locale). Exercițiile fizice aerobice regulate paradoxal reduc oboseala pe termen lung.   
• Disfuncții Sfincteriene: Pentru vezica hiperactivă se utilizează anticolinergice sau agoniști beta-3 adrenergici. Toxina botulinică injectată în detrusor este foarte eficientă. Pentru retenție, autocateterizarea intermitentă este standardul de aur pentru prevenirea infecțiilor și protejarea rinichilor.   
• Durerea: Durerea neuropată (arsură, furnicătură) răspunde la anticonvulsivante (gabapentină, pregabalină) sau antidepresive triciclice/duale (amitriptilină, duloxetină), nu la analgezice clasice.   
• Disfuncția Cognitivă și Depresia: Reabilitarea cognitivă, terapia cognitiv-comportamentală și tratamentul medicamentos al depresiei sunt esențiale. Depresia în scleroză multiplă este atât reactivă, cât și biologică (prin leziuni în circuitele emoționale).   

8.1 Kinetoterapia și Activitatea Fizică

Mitul conform căruia efortul fizic este dăunător în scleroza multiplă a fost complet demontat. Exercițiul fizic regulat (aerobic, forță, Pilates, yoga) are efecte neuroprotectoare, stimulează neuroplasticitatea și reduce inflamația sistemică. Pacienții sunt încurajați să rămână activi, adaptând intensitatea la nivelul lor de energie și sensibilitatea la căldură.

9. Stil de Viață și Nutriție

Deși internetul abundă de „diete miraculoase” pentru scleroză multiplă, dovezile științifice susțin moderația și echilibrul, nu restricțiile extreme.

9.1 Dovezi Dietetice

• Dieta Mediteraneană: Este susținută de cele mai solide dovezi. Bogată în fructe, legume, cereale integrale, leguminoase, nuci și grăsimi nesaturate (ulei de măsline, pește), aceasta reduce nivelul markerilor inflamatori și este asociată cu o dizabilitate mai redusă și o oboseală mai mică.   
• Acizii Grași Omega-3: Au proprietăți antiinflamatorii. Consumul de pește gras sau suplimentarea poate avea beneficii modeste asupra activității bolii.   
• Microbiomul: Există o legătură clară între disbioza intestinală și scleroza multiplă. Dietele bogate în fibre (prebiotice) favorizează bacteriile care produc acizi grași cu lanț scurt (SCFA), care au efecte antiinflamatorii sistemice și asupra celulelor T reglatorii.   
• Evitarea Alimentelor Pro-inflamatorii: Zahărul rafinat, grăsimile saturate (carne roșie grasă), alimentele ultra-procesate și excesul de sare ar trebui limitate, deoarece pot exacerba starea inflamatorie.   

9.2 Suplimente

• Vitamina D: Suplimentarea este recomandată majorității pacienților cu scleroză multiplă, având în vedere prevalența deficitului și rolul său imunomodulator. Dozele trebuie ajustate pe baza nivelurilor serice (25-OH-VitD).

10. Prognostic și Speranța de Viață

Scleroza Multiplă nu este o boală fatală per se, iar prognosticul s-a îmbunătățit dramatic în era tratamentelor de înaltă eficacitate. Speranța de viață a pacienților cu SM este în prezent cu doar 6-7 ani mai mică decât a populației generale, iar acest decalaj continuă să se reducă. Principalele cauze de mortalitate nu sunt direct legate de SM, ci de complicațiile imobilității (infecții urinare, pneumonii) sau comorbidități cardiovasculare, subliniind importanța prevenirii dizabilității severe.

Factorii de prognostic favorabil includ: debutul la vârstă tânără, sexul feminin, debutul cu nevrită optică sau simptome senzitive, recuperarea completă după primul puseu și, crucial, inițierea precoce a tratamentului.

11. Recuperare și Suport Personalizat: Norris Clinic

Managementul Sclerozei Multiple este un maraton, nu un sprint, iar echipa multidisciplinară joacă un rol central în menținerea calității vieții. Dincolo de tratamentul medicamentos, reabilitarea fizică constantă este esențială pentru combaterea spasticității, îmbunătățirea echilibrului și menținerea independenței funcționale.

La Norris Clinic, înțelegem profund provocările unice ale acestei afecțiuni. Echipa noastră este formată din kinetoterapeuți cu experiență vastă și studii de masterat în afecțiuni locomotorii și reeducare funcțională. Credem într-o abordare empatică și personalizată, unde fiecare pacient beneficiază de un program adaptat nevoilor și ritmului său („Redescoperă mobilitatea”).

Fie că sunteți la începutul diagnosticului sau căutați soluții pentru simptomele cronice, vă stăm alături cu terapii moderne și o echipă dedicată excelenței.

📍 Ne găsiți aici: Str. Petru Maior nr. 9, Sector 1, București

📅 Programări: Pentru o evaluare inițială și un plan de recuperare personalizat, nu ezitați să ne contactați.